या योजने करिता
शासन निर्णय क्रमांक :- आरटीएस -2015/प्र.क्र 32/पं.रा.-5 दि. 14 जुलै 2015 नुसार
ग्रामीण विकास विभाग शासन निर्णय क्रमांक आरटीएस -2018/प्र.क्र.145/ आस्था- 5 दि. 13.02.2019 नुसार
भूमिहीन बाबत स्वयंघोषणापत्र
मी खालील सही करणार
मी येथील रहिवासी असून माझे नावने कोणत्याही गावामध्ये शेतजमीन नाही. करिता भूमिहीन असल्याबाबत स्वयंघोषणापत्र लिहून देत आहे.
स्वयंघोषणापत्र
पासपोर्ट
फोटो
साठी
जागा
मी
श्री / यांचा मुलगा / मुलगी / पत्नी
वय
आधार कार्ड क्रमांक (असल्यास)
व्यवसाय
रा.
या द्वारे घोषित करतो कि, वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तिगत माहिती व समजुती नुसार खरी आहे. सदर माहिती खोटी आढळल्यास, भारतीय दंड संहिता अन्वये आणि / किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राद्वारे मला मिळालेले सर्व लाभ सर्वकषरित्या काढून घेण्यात येतील याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
अर्जदाराची सही
अर्जदाराचे नाव :