उत्पन्न दाखला

महाराष्ट्र शासन • जिल्हा नाशिक • तालुका Surgana

(Self Declaration / Swayam Ghoshna Patra)

---

मे. कार्यकारी दंडाधिकारी साहेब यांचे समोर

मी श्री. / श्रीमती (नाव) :  

वय-     राहणार ग्रा.-    पो.-    ता. Surgana  जि. Nashik  मी सत्य प्रतिज्ञापत्र लिहून देतो/देते की, मी वरील ठिकाणी राहत असून मला नोकरी / शेती / मजुरी / व्यापार / इतर पासून मिळणारे उत्पन्न खालील प्रमाणे आहे.

वर्ष 2024-2025	वर्ष 2025-2026	वर्ष 2026-2027
31500	31500	31500

उत्पन्नाचा दाखला मागणीसाठी मी अर्जासोबत सादर केलेले पुरावे हे सत्य असून माझ्या एकत्रित कुटूंबाचे सर्व मार्गाने मिळणारे वार्षिक उत्पन्न हे माझे वार्षिक उत्पन्न आहे.

अ.नं.	कुटूंबातील व्यक्तीचे नाव	नाते	वय	व्यवसाय
१		स्वत :

वरील संवर्ग मार्गानी येणारे माझे उत्पन्न हे वरील प्रमाणे आहे. सदर उत्पन्नाचा दाखला

कामाकरीता हवा आहे. सदरहु मला मा. तहसिलदार, Surgana यांचेकडून उत्पन्नाचा दाखला मिळणे करीता सदरचे प्रतिज्ञापत्र (स्वघोषणापत्र) लिहून देत आहे.

वरील मजकुर माझ्या माहितीप्रमाणे खरा आणि बरोबर असून खोटा अगर चुकीचा आढळून आल्यास मी भारतीय न्याय संहिता २०२३ कलम २३६ व २३७ अन्वये संबंधीत कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहिन याची मला जाणिव आहे.