DOMACILE

महाराष्ट्र शासन • जिल्हा Nashik • तालुका Surgana

(अधिवास व राष्ट्रीयत्व प्रमाणपत्रासाठी)

---

मि. तहसीलदार सो. Surgana ता. Surgana जि. Nashik यांच्या समोर सत्य स्वघोषणा पत्र लिहून देतो कि पुढीलप्रमाणे

मी कु./कुमारी :-   

वय     वर्ष    राहणार :-   

ता. Surgana जि. Nashik येथील वरील ठिकाणी राहत आहे. मी अधिवास / राष्ट्रीयत्व प्रमाणपत्र दाखल्यासाठी अर्ज केला असून कोणत्याही अन्य जिल्ह्यात किंवा तालुक्यात यापूर्वी अधिवास प्रमाणपत्र व राष्ट्रीयत्व प्रमाणपत्र साठी अर्ज केलेला नाही किंवा यापूर्वी कोणत्याही अन्य जिल्ह्यातून/तालुक्यातून प्रमाणपत्र मिळविलेले नाही.

तरी अधिवास प्रमाणपत्र / राष्ट्रीयत्व प्रमाणपत्र मिळावे. त्यासाठी स्वघोषणापत्र लिहून देत आहे.

वरील माहिती खरी असून खोटी आढळल्यास भारतीय न्याय संहिता २०२३ मधील कलम २३६, २३७ अन्वये शिक्षेस पात्र राहीन. याची मला जाणीव आहे.